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周永就醫生：醫學美容 - 又出禍了，誰之過？
自20121年DR醫療事故發生後，政府及不同的專業團体都發表意見，搞什麼規管啊監管啊的動作。差不多兩年過去了，大眾對這議題有些淡忘，督導委員會實則落實的，就只是重新界定什麼是醫療程序，結論仍是老生常談，了無新意，强調醫療程序就必須要由註冊醫生進行。
當然現時某些將被界定為醫療程序的，並非由註冊醫生進行，甚至有非醫生的人員為客人打肉毒桿菌素。但對不起，這並不是問題的核心和徵結。
抽脂手術和隆胸，正確說並不是醫學美容，是切實的整型外科手術。今次搞出人命，已不是第一次，負責的不都是註冊醫生嗎？2003 年那一次出事的更是老牌整型外科專科醫生。
DR醫療事故發生後 , 筆者寫了一篇文章，刊登於醫藥人雜誌裡面，但當時竟然沒有投刋於醫學會的月刋，現借此機會重新刊載如下:
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醫學美容 – 終於出禍了，誰之錯？
近日來DR美容集團發生的醫療美容事故，產生了極大的迴響，以至政界、醫療界及美容界的爭輪，筆者在這範疇上工作了十多年，也希望藉此公開發聲，描述這行頭的生態並探討多方面的想法。 首先，在此為事故中的死者表示哀悼，及仍在康復掙扎中的人仕致以深切慰問。
早在1997年我開始使用激光儀器時，全港只有數位私家醫生擁有此類儀器，其後是果酸換膚、磨皮、肉毒桿菌、透明質酸、彩光到射頻，到近期的聚左乳酸，大致上可劃分為 1) 外在療程；2) 高能量機械式療程；3) 皮層注射式療程，絕大多數有醫學根據作為基礎，並在私家診所或醫院由醫生在咨詢後進行，那有像現在五花八門、誇大失實、標奇立異，包括靜脈注射的治療項目，在大大小小的美容院裡由『醫學美容顧問』硬銷，再由醫生或身分不明的人員施行。
以前的美容機構只提供一般的美容服務，漸漸地，以上由醫生操作的療程，可以得到更快更好的效果，搶走了不少美容院的顧客，醫療和美容的分界線也越來越模糊，市場的方向是這樣走，即使護膚品牌也開始標榜有醫學根據的成份。現在『醫學美容』這名稱大行其道，但在２００３年筆者為這題材出版一本書時，曾經想了好一陣子怎樣把Cosmetic Medicine翻譯過來，結果最後就翻譯成『醫學美容』作為這本書的書名，由此推斷，『醫學美容』這名稱在當時並不流行。
這些年來，美容院開始購置各種激光或高能量儀器，由美容師操作，到後來索性聘請醫生進行各種注射療程。在這個美容業轉型的早期，應該是1999年，筆者出席了一個關於監管激光儀器操作的座談會，席上有衛生署的官員發言，在這之後數年不時有聲音發表在這監管問題上的意見，但13年過去了，並沒看到什麼實質的作為，其中一大理由是美容業界大力的反對，認為會扼殺美容從業員的生存空間，影響美容業發展，更認為美容師對高能量儀器的操作，並不遜色於醫生，為何醫生就不需要監管？
若果政府當時肯開始著手一些基本的監管措施，有了一個框格，那以後順著科技的更新，可以逐漸的加入一些相關的指引，令美容業的發展更為健康，那會造成今天那種野草亂生、商業道德敗壞的局面。
說到監管的層面上，人人都說要監管美容院，究竟要監管什麼？怎樣監管？是否就只有監管美容院這麼簡單？ 筆者分析整個行業，覺得多個環節都有問題，需要作出指引和監控，包括：1) 療程性質；2) 高能量儀器；3) 醫生、美容或治療師；4）招聘廣告；5）提供服務公司的架構；6) 施行療程的場所；7）醫療責任保險；8) 療程及產品廣告；9) 藥物及儀器供應鏈等等。
1) 療程性質
現時的爭論主要圍繞著怎樣去界定醫療行為和美容服務，說訂定為醫療行為的，就必須要由醫生負責。但這樣解決得了問題嗎？DR美容集團這事故中，負責注射的不正是醫生嗎？界定什麼必須由醫生負責，固然必需，但並不能避免問題發生。假設這種療程在出事前曝了光，社會各界會否因為療程是由醫生負責注射而覺得沒有問題並不加以喝止？如有人向政府反映，關注其安全性，有關部門會不會嘆慢板？我相信會！
實際有用的，是在醫療行為的標題下，根據其臨床基礎、認受性、風險程度等，分等級、作出指引、使用範圍、甚至禁止使用。例如多年前的溶脂針，衛生署便有明確訂明所含的『卵磷脂膽鹼』被禁止使用，而英國醫療責任保險公司也明文指出若醫生若使用『卵磷脂膽鹼』出了事故，將不獲承保，結果大部分醫生不再提供此溶脂針服務。如果今次的『DC-CIK』療程在此清單上列明為治療癌症，DR集團的醫生用來作美容保健，監管醫生的醫務委員會便有法可依。
2) 高能量儀器
高能量儀器如激光目前任何人都可以銷售、購買，擁有和使用。是否可以參考X光機，必須要領取牌照才可以購買和使用？醫學界和美容業界爭論不休，美容業界說許多美容師比醫生＂打光＂更多更純熟，但某整型外科醫生又很坦誠地表示他本人也有灼傷病人的時候，所以美容師更不應使用。說句公道話，在某人成為醫生，甚至皮膚科或整型外科專科醫生的那一天，這位仁兄也許從來未碰過使用過任何激光儀器，因為培訓過程中根本不包含這環節，這也是為甚麼美容業界不服的地方，憑甚麼是醫生就等於有使用激光儀器的牌照？說不通。普通市民也應該了解這點道理而不被廣告宣傳中＂醫生主理＂的字眼所誤導。
筆者認為要服眾，無論醫生或美容師通通要考牌，可以分為第一部份，包括皮膚的解剖及生理學，第二部份為高能量儀器的理論筆試，第三部份為儀器的實際應用考核。醫生的培訓合情合理可獲豁免第一部份，而照道理一個醫生要通過其餘兩部份也不難，但如果有治療師同樣有能力過這三關，就應該大方點承認他們的使用資格。
3) 醫生、美容或治療師
遠在加拿大這監管制度良好的國家，也有很多非醫務人員提供肉毒素及透明質酸注射的報導。筆者知道在灣仔有人提供臉部的骨膠原注射，這人的身份、骨膠原的性質及來源都成謎。中環某診所有自稱是澳洲的醫科畢業生，只沒有於香港註冊，受聘於另一醫生其下多年，進行各種高風險治療，客人有眾多名人藝人，縱然是公開的祕密，亦無人理會去看看是否有人無牌行醫。其中灰色地帶就是此人聲稱在聘用他的醫生之指引下工作，醫生在原則上負責，但實情是此人的治療工作是完全自主。
還有美容院招攬外國醫生到香港為預約好的客人打針，兩三天的預約排得密密麻麻。即使真是當地醫生，在香港沒註冊就是非法行醫，亦違反了入境逗留條件。之前有美容院公然刊登大幅廣告加照片，預告有某國際知名醫生一個月後到來交流，並為客人打針，開始接受預約，有醫生去了入境處舉報，到後來向入境處查詢有沒有甚麼實質行動，所得到的答覆竟是一切保密，無可奉告！
所以衛生署署長強調，在界定甚麼是醫療行為後，如果有美容師膽敢施行，就可以以非法行醫作出檢控云云，眼下不就有這麼多的非法行醫嗎？不出事你不知道，或裝作不知道，從來就沒有檢控過。現在風波攪大了，終於肯應對舉報，迅速地拘捕了某被停牌醫生，於停牌期間繼續使用受管制藥物進行醫學美容療程，但更大的問題是那些根本沒有醫學資歷的人，希望當局以後認真地審視所有的非法行醫舉報。
傳統上一個註册醫生可以進行任何風險的治療，實況全靠醫生自我審查，今時今日已不適用，應根據醫生的專業培訓而對醫療設施的使用權作出限制，亦禁止醫生施行未經審核的療程。醫學界內對普通科和專科醫生在施行醫學美容上的爭議，亦令廣大市民混淆不清。儀器的使用上任何醫生都沒有優勢，都應該領牌；皮層注射的層次上，皮膚科專科屬內科，正規培訓是治療皮膚病，不包含皮膚美容，跟普通科和內科可歸一類；那些切割拉縫的屬於整容外科，不是美容，由外科 (除了整型，也應包括眼科、耳鼻喉科、婦產科等) 醫生處理則較為妥善。
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4) 招聘廣告
美容機構大灑金錢高薪挖角，標明 <歡迎新畢業醫生>、<無需經驗，提供培訓>，其一招聘渠道，就是醫學會月刊的招聘頁，此類廣告從幾年前的三數個，迅速增加，到最近八月份的月刊，六十多個廣告裡有近二十個屬於招聘美容醫生。醫學會曾譴責此種顧用安排，呼籲醫生不要跟非專業的機構及人士在業務上有任何聯繫，亦稱擔心初級醫生的專業資格被商業機構濫用，但殊不知它自己就是直接幫忙的一份子！醫學會應該嚴格篩選廣告的性質，甚至拒絕刊登，免得自己掌嘴巴。
5）提供服務公司的架構
現時並沒有法例訂明提供醫療服務的公司的股東架構，任何商業機構可聘用醫生作出醫療行為。醫學界立法會議員梁家騮醫生曾向政府倡議此類公司一半以上的股東應為註冊醫生，絕對直得考慮。醫生顧及到自己的執照時，對公司的經營手法便會較循規道矩。但有一點，那麽在股票市場上市的醫療集團又如何？難道不允許醫療集團作上市集資？又或只允許醫生買它的股票？那當然不行。
6) 施行療程的場所
餐廳要領牌，衛生督察亦會定時檢查，然而，醫療埸所卻不需領牌，有關部門又不會巡查以確定衛生程度和設施標準。醫生有執照，所謂＂人牌＂，有了人牌，可以在任何地方作出治療，筆者知道有醫生登門為客人在家進行各種美容注射，真的不可想像。其實任何施行醫療行為的埸所都應該領取執照，包括私營診所，而醫療行為只可在領有執照的場所進行，如果有等級，亦需要跟埸所的設備配對。之前有醫生在診所為人隆胸，注射過量麻醉藥引起併發症而又沒有足夠的急救設備，引致病人失救死亡一事，就正正反映了這方面的需要。要管的是埸所，多於管人，否則即使能界定醫療和美容是毫無用處。香港在這方面比大陸更落後，一是政府太懶，二是醫學界自主素求、自我監管的聲音太大。
這行頭充斥的典型過案：商人開設美容院，攪了間手術室，聘請醫生為客人抽脂、美容師做激光療程。在建議下，首先公司股東有一半以上應為註冊醫生，負責抽脂的醫生要有人牌，手術室要有埸所牌並訂明風險程度，激光機和激光師也要領牌。而今次DR事故中牽涉化驗所，亦引出同類問題，受監管需要領牌的是化驗師，而化驗所處理作醫療行為的製成品卻無需領牌。循以上的建議，化驗所一半以上的股東應為註冊化驗師，化驗所本身亦需領牌並在定時覆核後續牌。
7）醫療責任保險
車輛續領行車證雖要有第三者保險證明，醫生每年續牌卻無此類要求。既然大部份醫生都會購買相關的醫療責任保險，如果强制加入反對聲音應該不大。醫療責任保險公司會訂明風險級別，而醫生買了保險，亦會多考慮風險因素，不會進行保障範圍外，缺乏實質醫學証據的療程。如果醫療場所有執照制度，除了醫生全資擁有的診所，亦應考慮强制場所購買醫療責任保險。
8) 醫學美容及產品廣告
此類廣告絕大多數都誇張失實，更包含未經醫學證實的美容療程和產品，消委會奈不了何，不良醫藥條列又管不了，受害的就是一般市民。飲骨膠原可以補充臉上的骨膠原？某減肥丸可針對手臂脂肪而另一種就可針對大腿脂肪，難道有導向？彩光可以減肥？無稽的程度可見一班。很明顯很多廣告裡頭的前後對照是電腦效果，絕對是詐騙，然而有那個部門干涉過？早前台灣某增髮公司就因為先將模特兒頭髮剃走，待頭髮回生後再拍照，變成廣告裡頭的成功過案而遭檢控詐騙罪，這又是值得借鏡。
9) 藥物及儀器供應
醫學美容療程所使用的各種物質，有的是而有的不是需註冊藥物，就更添混亂，『肉毒素』是標明毒物，需醫生訂貨及使用；用以塑造鼻型、下巴、臉型的『透明質酸』，本身不需註冊或醫生處方，但添加了麻醉劑的新配方就需要；近期流行的『聚左乳酸』和『微晶瓷』，就因為不是註冊藥物，就有未經訓練的非醫生人仕向不明途徑取貨，再跟客人注射；『人胎盤素』在日本是註冊藥物用以治療肝炎，在香港卻沒有分類。
以上多種產品有正式藥廠代理商向醫生推售，也有專門販賣美容產品的公司售賣來源不明的水貨，互聯網上應該找到不少，筆者也收過不少這些產品價單，但從無聽聞過有公司被檢控。衛生署及海關應加強打擊非法銷售需註冊、或用於醫學美容的藥物用品。亦有代理商只求有醫生執照就高興地出售藥品，從不考慮場所的運作，缺乏商業道德和對社會的責任。將來如果落實了高能量儀器和使用者都得領取牌照時，這些儀器亦應只售給有牌照的治療師，等同註冊藥物只可售給註冊醫生一樣。
高永文局長說希望將醫療和美容分家，將來再沒有醫學美容，但事實上醫療和美容在過去十多年來已經很難清楚界定區分，全球各國的大方向都是這樣，香港又怎可能例外？所以筆者相信這是沒可能做到，而今次事件起因根本亦不是界定不界定開醫療和美容的問題。
在澳洲，從事醫學美容的醫生團體正尋求法律途徑希望將醫學美容獨立成一專科，正反爭議不一，且看事態發展。冰封三尺非一日之寒，今時的亂局是以往多年政府部門的後知後覺，少做少錯的政策失誤，不到搞出人命不會有這麼大的迴響，祈望專業人仕治港懂得怎樣規管專業服務。
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現在重讀，想補充一點關於醫療程序的宣傳。既然有條例規管醫生賣廣告，而醫生所提供的服務，基本上都屬於醫療程序，那麼，醫藥廣告條例，可否從規管產品伸延至規管服務？我們沒有看見治療癌症的廣告，因為它的醫療性質很清晰。而以激光矯視為例，獨立眼科醫生不敢賣廣告，因為有醫務委員會規管個別醫生的行為，但大型醫院及商業機構就肆無忌憚，因為無相關規管，這樣也造成行内極大的不公平。
既然如此，著眼點何不放在程序上？所有被界定為醫療程序的，除了讓大眾知道有此服務提供外，都不容許用廣告渲染式宣傳來吸客。這樣，美容院可以賣減肥廣告，但就跟個别整型醫生一樣，不可能賣抽脂廣告。
任何事都要有天、地、人之平衡。此時［天］正是醫療程序，［地］是提供程序的埸所，［人］是提供程序的人員，某程度的醫療程序，應要配合某程度的醫生/技術員，在某程度的診所/手術室/化驗所進行。
周永就醫生
英國愛丁堡大學內外全科醫學士
英國皇家內科醫學院院士
英國倫敦大學皮膚科文憑
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