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flnx5rd39j

暱稱： flnx5rd39j
性別：男
國家：馬來西亞
地區：其他地區

飛安會的詳細報告如下：

這次事故「與可能肇因有關之調查發現」

飛航操作

1 事故航機於馬公機場進場時，飛航組員未遵照已頒布之20跑道非精確儀器進場程序，亦即有關最低下降高度（MDA）之要求。正駕駛員（操控駕駛員）於儀器天氣情況（IMC）下，未獲得所需之目視參考，操控該機下降低於330呎之最低下降高度。

2 事故航機通過誤失進場點（MAPt）前後，高度維持約168至192呎之間。兩位駕駛員花費約13秒時間試圖目視尋找跑道環境，而未依已頒布之程序於通過誤失進場點或在此之前，執行誤失進場程序。

3 事故航機下降低於最低下降高度（MDA）後，因駕駛員操作及天氣狀況之因素，向左偏離進場航道並增加下降率。飛航組員於進場最後階段對該機之位置喪失狀況警覺，未及時察覺並改正該機危險之飛行路徑，以避免撞擊地障。

4 事故航機最後進場階段，雷雨情形加劇，最大雨量達每分鐘1.8毫米，跑道視程（RVR）隨之下降至500公尺。此一能見度之降低，對於飛航組員於進場階段為了辨識跑道環境而獲得所需目視參考之可能性，具有顯著影響。

5 飛航組員之協調、溝通以及對威脅與失誤之管理皆有不當，危及該航班之飛航安全。副駕駛員對於正駕駛員將航機下降至低於最低下降高度（MDA）之操作，未表示異議或提出質疑，反而配合正駕駛員進行低於最低下降高度之進場。此外，副駕駛員未察覺該機偏離已頒布之儀器進場航道，或意識到偏離程序的操作可能增加可控飛行撞地（CFIT）事故之風險。

6 飛航組員於該機高度72呎、飛越誤失進場點0.5浬時，始決定重飛，致無法避免飛機撞擊地障。

7 重飛決定下達後2秒，該機於飛航組員操控下撞擊馬公機場20跑道頭東北方850公尺處之樹叢，航機受損後撞毀於附近民宅區。強烈撞擊力道及隨後引發之火勢，導致組員與大多數乘客罹難。

8 飛航紀錄器資料顯示，事故航班中，飛航組員之操作屢屢違反標準作業程序（SOPs）。飛航組員屢屢不遵守標準作業程序之行為形成一種操作文化，對高風險之操作司空見慣，並習以為常。

9 飛航組員未遵守標準作業程序（SOPs）之作法，致該機喪失與障礙物應有之隔離，亦使進場程序所設想之安全考量及風險管控失去效用，提高可控飛行撞地（CFIT）之風險。

天氣

10 事故當時馬公機場受麥德姆颱風外圍雨帶影響，天氣狀況為大雷雨，能見度及風向風速有顯著之變化。

「與風險有關之調查發現」飛航操作

1 正駕駛員未依標準作業程序（SOPs）執行下降與進場提示，副駕駛員亦未對省略提示作出質疑，致飛航組員錯失對進場落地相關之操作風險進行評估與管控之機會。

2 正駕駛員可能對自身飛行技術過度自信，導致其決定持續進場至低於最低下降高度（MDA），而未考量此一決定涉及安全風險。

3 疲勞分析結果顯示，事故當時，正駕駛員可能受事故前單日須飛航多航段，及每月高飛行時間、高值勤時間所累積之疲勞影響，導致工作表現下降。

4 事故發生後，根據調查團隊於復興駕駛艙線上觀察，以及與航務處人員之訪談內容，顯示復興ATR機隊常容忍飛航組員不遵守標準作業程序。

5 事故發生後，調查團隊於復興模擬機訓練中發現，飛航組員有未遵守標準作業程序（SOPs）之情形，但教師駕駛員並未指正。復興對於飛航組員不遵守標準作業程序之行為，呈現容忍及習以為常的現象，顯示該公司的考驗及訓練系統本身欠缺效能，而航務管理部門也未能對之作出適切的監督。

6 根據飛安會過去對復興ATR飛航事故調查報告、駕駛艙線上觀察、模擬機訓練觀察、內/外部查核報告，以及包括航務主管在內之航務人員訪談皆顯示，復興ATR機隊飛航組員未遵守標準作業程序（SOPs）之情形非僅見於事故航班，而是一再發生。不遵守標準作業程序之行為係屬持續存在之系統性問題，並已形成復興ATR機隊不良之安全文化。

航空公司安全管理

7 復興之風險管理程序及評估不當、安全會議成效不彰、安全風險指標不精準也不正確、管理高層安全承諾令人質疑、安全宣導不充分、飛航操作品質保證（FOQA）系統未臻健全、航務與安管部門之資源與能力不足等因素，致使復興之安全管理系統未能發揮應有之功能。

8 復興未能針對航務運作之重大改變，有效評估與降低相關之安全風險，例如ATR機隊擴張、飛航組員人力短缺、飛行時數及起口罩團購降次數增加造成飛航組員因疲勞而生之潛在風險。

9 過去飛安會於復興ATR飛航事故之調查報告中，已指出ATR機隊飛航組員未遵守標準作業程序（SOPs）之調查發現。然而，復興並未落實相關之飛安改善建議。

10 復興之自我督察機制多以抽樣檢查方式執行，而非系統性之督察或系統性之自我評估，故自我督察未能確實指出並處理以下安全缺失，包括飛航組員不遵守標準作業程序之行為、駕駛員考驗及訓練缺乏標準化作業，以及ATR機隊之高飛行次數。在之前發生之事故及查核作業中業已指出該等缺失，且航務管理高層亦認為該等缺失確實為須處理之問題。

11 復興年度督察計畫未針對前次督察發現之安全問題、監理機關查核發現，或事故調查之飛安改善建議，評估其實施計畫或改善措施是否有效執行。復興之自我督察計畫不符合民航通告AC-120-002A之指引。

12 復興尚未訂定安全管理系統（SMS）建置計畫，使其未能有組織、有系統、完整及有效地發展其安全管理系統，不利於復興建立健全且具應變能力之安全管理能量與功能。

13 民航局安全管理系統評估小組已指出復興在安全管理系統上之諸多缺失，但復興未能呼應民航局之要求予以改善，以致錯失在各項運作上提升飛安保證水準之機會。

14 復興未建置以數據為評估基礎之疲勞風險管理系統（FRMS），或其他替代措施，管理機隊擴充及其他運作因素所導致飛航組員疲勞而衍生之操作安全風險。

15 GE222事故前，航務部門未設置ATR標準駕駛員，以督導標準作業程序（SOPs）之落實、處理飛航操作品質保證（FOQA）系統所發現之標準作業程序遵守相關事件，以及執行標準作業程序檢查（SOA）。

16 復興安管室受限於資源與能力，未能有效達成其被賦予之安全管理職責。

17 復興安管室未指派人員參加飛行安全落實小組（FSAG），使得該公司錯失能夠更有效地識別、分析及降低飛航作業安全風險之機會。

18 復興之安全管理系統過度仰賴內部非主動且非定期之報告體系，以致未能對安全風險產生充分之警覺性。復興也未善加運用外部安全資訊資源，因而限縮了安全管理系統識別及評估安全風險之能量。

19 復興之飛航操作品質保證（FOQA）系統參數設定與分析能力，仍不足以快速地識別出於進場過程中，或可能於其他飛航階段，發生不遵守標準作業程序（SOPs）之安全事件。飛航操作品質保證系統對於該等事件之分析能力與有效性不足，導致若干飛航操作過程中之安全問題無法被辨識或被改正。復興亦未進一步調查經由飛航操作品質保證系統趨勢分析所識別出之飛航組員績效表現與安全水準下降之問題。顯然飛航操作品質保證系統未被有效地應用在具有主動性之作業安全風險評估。

民航局監理作業

20 民航局對復興之監理未能辨識及/或督導改正若干重要之航務安全缺失，諸如飛航組員未遵守操作程序、未達標準化之訓練作業，以及不符要求之安全管理作業。

21 民航局未強制要求復興訂定及維護安全管理系統（SMS）建置計畫，使得監理機關錯失評估與確保該公司有能力建置健全安全管理系統之機會。

22 過去飛安會調查報告已指出復興飛航組員未遵守標準作業程序（SOPs），以及駕駛員訓練與考驗之缺失，然而民航局未監控復興是否落實飛安會所提出的飛安改善建議，導致未能確保復興已採行適當措施，以降低風險。

23 民航局提供檢查員之指引，不足以幫助渠等有效及持續評估業者管理系統之關鍵項目，包括組織架構及人力資源、主要管理人員之適職性、組織變動，以及風險管理程序。

24 民航局未制定系統化之作業程序，以認定航空公司之風險值。

飛航服務與空軍

25 馬公機場之機場例行天氣報告及機場特別天氣報告中，跑道視程（RVR）之測報，不符合「空軍氣象觀測手冊」之要求。

26 天氣報告與自動氣象觀測系統（AWOS）兩者關於跑道視程（RVR）值並不一致，導致管制員對於自動氣象觀測系統之跑道視程資料之可靠性感到疑惑。

27 最後進場期間，管制員未將20跑道之跑道視程（RVR）由1,600公尺降至800公尺，再降低約為500公尺之資訊提供予事故飛航組員。該等資訊可能會影響組員是否繼續進場之決定。

飛安改善建議

致復興航空公司：

1 執行有效安全措施，以改正過去飛安會飛航事故調查報告、復興內部查核、民航局外部查核，及事故調查報告所發現之諸多安全缺失，以降低公司面臨之安全風險。

2 徹底檢討公司安全管理系統及飛航組員訓練計畫，包括組員資源管理（CRM）、威脅與疏失管理（TEM）、內部查核人員專業訓練、及安全管理系統（SMS）相關訓練等，並採取系統化之措施以確保：

• 飛航組員考驗與訓練標準化；

• 所有飛航組員遵守標準作業程序（SOPs）；

• 查核人員接受適當之專業查核訓練；

• 所有員工及高階管理主管接受完整之安全風險評估與管理之安全管理系統相關訓練；

• 依據公正文化（Just Culture）之精神，訂定符合比例且一致性之規定，以防止飛航組員違反設計完善之標準作業程序，及/或從事不安全之行為。

3 慎密地檢討公司之安全管理系統（SMS），以改正下述項目中之重大缺失：

• 安全管理系統建置計畫之訂定；

• 組織架構、能力與資源；

• 風險管理流程與運作成效；

• 飛航操作品質保證（FOQA）系統之限制及其運作，包括分析資料能力之不足；

• ?a href="http://masks.one-malls.com/">口罩踩矦芾硐嚓P會議；

• 自我督察系統；

• 安全績效與風險指標之監控；

• 安全推廣；

• 管理高層對安全之承諾。

4 改善存在於航務與安管室之人力資源問題，包括：

• 飛航組員人力短缺；

• 飛航標準與訓練部門之技術支援人力不足，包括缺乏標準駕駛員及組員協助航務作業風險評估；

• 安全管理人員須具備飛航操作、安全與飛航資料分析、安全風險評估與管理、人為因素，及安全調查等專業。

5 檢討並改善公司內部遵守規範之督導與查核系統，並建置一套有效之公司規範遵守及品質保證系統，以確保相關督導作業能夠提供應有之安全保證水準，與承擔應有之安全責任。

6 建立並執行有效之安全管理程序，例如以數據為基礎之疲勞風險管理系統（FRMS），以管理與飛航組員疲勞相關之飛安風險。

7 提供飛航組員適當之疲勞管理教育與訓練，包括執行任務時，管理疲勞與表現之有效策略。

8 在公司安全管理系統（SMS）中建置有效之變動管理系統，以確保重大之作業變動發生時，如新飛機引進、營運量顯著提升，或增加營運點等，相關安全風險評估與控管被確實執行，並詳實記錄。

9 建置更精進之飛航操作品質保證（FOQA）計畫，提供工作小組成員適當之訓練及技術支援，以確保其能開拓系統之分析能力，俾使工作小組成員能更有效地辨識及管理航務運作中之操作安全風險。

10 執行有效監控飛航組員是否遵守標準作業程序（SOPs），建置如線上安全查核（LOSA）計畫，以協助辨識航務運作之威脅及減低相關之風險。此監控系統之功能應採取以數據為基礎之方式，評估組織對於相關系統風險之應變能力，並能發現習慣性不遵守標準作業程序（SOPs）之問題。

致交通部民用航空局：

1 加強針對復興航空飛航組員紀律及遵守標準作業程序（SOPs）之監理。

2 建置一套更健全之監理流程或機制，以識別航空業者航務作業之安全相關系統缺失，並確保航空業者能滿足並維持應有之安全標準。

3 提供檢查員評估航空業者安全管理系統（SMS）有效性所需之詳盡指引，包括：

• 風險評估與管理；

• 變動管理；

• 飛航操作品質保證（FOQA）系統及相關資料分析；

• 安全績效監控。

4 提供檢查員完整之訓練及發展，以確保所有檢查員有效執行風險監理業務及航務查核作業。

5 加強檢查員之督導與績效評估，以確保所有檢查員有效執行監理業務，及有能力辨識關鍵性之安全議題，並向其主管提出該等問題，進行溝通。

6 強化對於航空業者之監理，促使其將傳統安全管理提升至安全管理系統。

7 建立系統化之流程，以認定航空業者之安全風險水準。

8 檢討現行之監理計畫，以建置一套較為聚焦、以風險為基礎之模式，評估航空業者之安全機制。

9 確保航空業者對於飛航事故調查機關對所提之所有飛安改善建議均已執行。

10 建立並提供航空業者詳細指引，俾利其執行有效之疲勞風險管理流程與訓練。

11 依各跑道之助導航設施，檢討現有跑道進場燈光系統設計，確保駕駛員有適當之引導，得以目視辨識跑道環境，特別是在能見度不佳及夜間環境下。

12 檢討誤失進場點位置之設計程序，於不損及最低障礙物間隔高度原則下，提高駕駛員目視辨識跑道環境之可能機率。

13 要求塔臺管制員依據飛航管理程序（ATMP）之規定，於航機最後進場時提供飛航組員更新之資料。

14 與空軍司令部進行協調，以檢討及改善馬公機場民航航管與軍方人員雙方之天氣資訊交換及使用跑道協調事宜。

致ATR飛機製造公司：

1 評估改裝之可行性，使ATR72-500型飛機能夠安裝新型之增強型近地警告系統（EGPWS）。

2 重新檢視飛航資料紀錄器（FDR）解讀文件中之錯誤資訊，並及時提供修訂手冊予航空業者及事故調查機關。

致國防部空軍司令部：

1 協調民航局以確保自動氣象觀測系統（AWOS）中，跑道視程（RVR）感應器及其數據之可靠性和有效性。

2 依據空軍氣象觀測手冊之規定，進行跑道視程（RVR）之報告作業。

3 與民航局進行協調，以檢討及改善馬公機場民航航管與軍方人員雙方之天氣資訊交換及使用跑道協調事宜。

（圖片來源：達志影像/路透社資料照片）

新聞來源https://tw.news.yahoo.com/澎湖空難報告出爐-機組員未依sop進場釀禍-143000769.html

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發表時間：2016-12-31 09:50 AM [ 訪客留言(0) ] [ 編輯日誌 ] [ 分享至FACEBOOK ]

2016 年 12 月 29 日星期四時晴時雨

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健保署要個資? 是詐騙拉!

健保署表示，近期陸續接到有民眾反映，有人自稱是健保署人員，告知民眾還沒領取健保費補助、健保卡遭冒用、或就醫次數異常，要求民眾提供個人資料或線上核對個人資料，等取得民眾個資，再假裝是警察、檢調人員，謊稱民眾涉及刑事案件，須提領帳戶內現金交給檢警人員保管，或帳戶將被凍結，需儘快轉出存款至指定帳戶。

健保署強調，健保署不會主動以語音、簡訊、Line等方式通知民眾申請補助、告知健保卡被冒用的情形，進而要求提供個人資料、回電、提領存款或匯款，民眾接到類似的訊息，一定要提高警覺，不要隨詐騙電話做任何動作。

健保署指出，民眾如果有疑問可撥打健保署免付費專線0800-030-598查證，或撥打165防詐騙電話報案，以免上當，造成財物損失。

(圖:截自健保署網站)

新聞來源https://tw.news.yahoo.com/健保署要個資-是詐騙拉-023751539.html

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發表時間：2016-12-29 05:09 PM [ 訪客留言(0) ] [ 編輯日誌 ] [ 分享至FACEBOOK ]

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NASA全球空汙調查出爐中國北方空氣品質最差、影響最廣

美國太空總署（NASA）14日公佈用衛星資料製成的10年間全球空氣汙染變化圖，東亞、歐洲和美國東岸都是嚴重污染地區，其中又以中國華北與東北地區的情況最為嚴重、影響範圍最廣。

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10年監測數據一覽空汙資料

NASA從2005年開始將臭氧監測儀（Ozone Monitoring Instrument，OMI）裝載在衛星上，監測地球的大氣品質。負責此次空氣污染數據分析的戈達太空研究所（NASA Goddard Institute of Space Studies，GISS），以空氣中二氧化氮（NO2）的比例為標準，觀察全球各地空氣污染程度，不是近日台灣上空飄浮著PM 2.5（細懸浮微粒），更不是二氧化碳。

在2005年的資料中，美國東岸與五大湖工業區、英吉利海峽兩岸、義大利北部、中國北部及各國製造業密集的都市，都被標上鮮豔的紅色，表示當地空氣品質十分惡劣。

2015全球空氣污染示意圖。（取自NASA）

到了2014年，美國的空氣污染程度大幅下降，僅有東岸與零星幾個地區仍不理想，歐洲中部雖然仍被紅色籠罩，但整體範圍已經有所縮減，唯有中國的空氣污染範圍持續擴大。

內戰和城鄉差距竟也是空氣改善原因

然而，城市與郊區之間的差異也能從資料中略知一二。以鄰近台灣的中國而言，北京、上海和珠江三角洲的二氧化氮排放量逆勢下跌，呈現令人詫異的「萬紅叢中一點藍」。NASA分析，這是因為當地居民經濟水準提高，開始注重生活環境，自然會把改善空氣品質列在首位。

北京、上海和珠江三角洲是中國空汙的反例。（取自NASA）

在中東地區，伊朗、伊拉克、科威特等波斯灣周圍地區因為開採石油而造成空氣品質全面低落，唯有敘利亞在2011年略有好轉，然而該國的內戰衝突卻也是從那一年開始。

空氣污染年年有就看政府抓不抓

NASA分析，每個國家的空氣污染原因有所不同，但該國的經濟發展程度與速度似乎決定著空氣品質的優劣。中國身為「世界工廠」，工業與製造業發展迅速，各地區的二氧化氮濃度在10年間增加20%到50%不等。

有趣的是，影響空氣品質的原因十分多元，可能還有些會心一笑的分析結果出現。根據NASA報告，南非的約翰尼斯堡和普勒托利亞（Pretoria）兩地在2005年的空氣品質十分糟糕，然而自從當地政府從2008年制定汽車排氣標準，兩地的空氣污染指數陡然下降，僅剩口罩團購下東部重工業地區仍未改善。

歐洲10年來空氣品質改善情況十分良好。（取自NASA）

根據NASA資料，美國與歐洲在10年間的二氧化氮整體排放量有大幅改善，皆因當地政府制定明確的環保法規，並改善汽車、發電廠等大宗空污來源進行技術改良。

Astonishing forked tongue from UK gov on #airquality again... don't u think? https://t.co/gHIMwsUEtk

— Tim Reid (@Tim__Reid) 2015 12月 13日

GISS科學家鄧肯（Bryan Duncan）說：「空氣污染絕不是隨機造成的，一旦政府立下改革決心，開始制定空氣污染標準並嚴格執行，空氣品質馬上就能改善。」。

What fingerprint do humans leave on global air quality? Satellite maps show changes: https://t.co/AAF4fD5UNm #AGU15 https://t.co/LryI9kpYpW

— NASA (@NASA) 2015 12月 14日

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新聞來源https://tw.news.yahoo.com/nasa全球空汙調查出爐-中國北方空氣品質最差-影響最廣-223600046.html

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發表時間：2016-12-29 05:08 PM [ 訪客留言(0) ] [ 編輯日誌 ] [ 分享至FACEBOOK ]

2016 年 12 月 28 日星期三

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口罩睽違4年，美國對台軍售即將啟動中國國台辦：堅決反對 口罩團購

中國國務院台灣事務辦公室（國台辦）16日上午舉行例行記者會。中國中央電視台記者提問，美國方面即將宣布的對台軍售案，請問發言人有何評論？發言人馬曉光表示，中國堅決反對任何國家以任何形式或藉口向台灣出售武器、武器裝備或技術。

馬曉光強調，各方應該充分認識到反對「台獨」、堅持「九二共識」，推進兩岸關係和平發展是台海和平穩定的根本保障。希望台灣方面珍惜兩岸關係和平發展得來不易的良好局面，多做有利於兩岸關係改善和發展的事情。

美國《彭博社》16日報導，歐巴馬政府預計最快17日公布對台軍售案，總價達18億3000萬美元（約新台幣600億元）。這是美國政府4年多來的首度對台軍售。

而早前報導則指出，這波對台「清倉式軍售」的項目還包含阿帕契直升機，包含海軍的派里級（Oliver Hazard Perry-class）飛彈巡防艦、陸戰隊的AAV-7兩棲突擊載具、刺針攜帶型防空飛彈（Stinger）、標槍戰防飛彈（Javelin）、拖式戰防飛彈（TOW）。

至於台灣一直希望取得的潛艦及F-16 C/D戰機，這次軍購仍然落空。

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新聞來源https://tw.news.yahoo.com/睽違4年-美國對台軍售即將啟動-中國國台辦-堅決反對-030700325.html

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75級生申請亞大 360萬等她

中國時報【陳界良╱台中報導】

大學個人申請入學第一階段昨天揭曉，台中女中張姓學生以75滿級分，申請亞洲大學創意設計學院不分系國際設計學士班，並獲得通過；未來若通過第二階段複試並就讀，將可獲得360萬元獎學金。

亞大副校長兼教務長陳大正說，這名中女中的學生若進入亞大，將是歷年來第3個可領到360萬獎學金的學生，也是亞大創校15年來，首位以75滿級分登記亞大的學生，讓學校感到很振奮；若未來研究所、博士班也就讀亞大，共可獲得最高480萬元獎學金。

亞洲大學招生組統計，進入亞大的學生中，60級分以上可獲24萬元獎學金者有38位；65級分以上可獲40萬元獎學金者6位，他們來自台中一中、台中女中、文華高中、高雄女中、彰化女中、台南一中與台南女中等名校。

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新聞來源https://tw.news.yahoo.com/75級生申請亞大-360萬等口罩團購她-215004058.html

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飛安會的詳細報告如下：

10年監測數據 一覽空汙資料

內戰和城鄉差距 竟也是空氣改善原因

空氣污染年年有 就看政府抓不抓

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