奧巴馬有風駛盡渎 借民望強行推醫改
【明報專訊】美國總統奧巴馬9月9日親自來到國會，以發表國情咨文相若的隆重形式，宣布他的醫療保健改革大計。奧巴馬以這種形式推動醫療改革，固然是與他極其重視有關，然而選擇在晚上黃金時段，在全國電視直播下揭開改革醫療保健序幕，奧巴馬此舉不僅是向國會議員呼籲，而是挾覑去年大選得票率53％的人氣，以超強勢直接向3億美國人民提出訴求。
當香港醫療融資的討論十年如一日的膠覑，奧巴馬則從另一端出發，提出政府介入醫療保健。這並不是說香港從公營醫療逐漸轉向私營參與的道路是錯的，而是美國國情與香港不同；若以為奧巴馬提出政府介入，便是等於香港仍需要留在現行的公營之路，那是差之毫釐謬以千里的大錯。香港應該汲取美國的醫療保健經驗，避免一旦推動醫療融資時重蹈覆轍。
美國是少數沒有提供全民醫療保健的西方發達國家，國民多須自行購買醫療保險，主要是透過僱主進行，僱主由此得到稅務優惠。不過，近年美國醫療保健成本急劇增加，僱員繳付的醫療保費是9年前的兩倍；加上金融海嘯爆發，失業人士失去僱主代為供款這一項，現時全美國有4600萬人沒有醫療保險，另外 2500萬人的保險不足以支付醫療開支，全國近半數個人破產個案與醫療費用有關。
奧巴馬在美國經濟尚未復蘇的時候提出醫療保健改革，被共和黨批評為大花筒，際此全球經濟沉痾未起，奧巴馬提出對已有保險的國民提供更多保障、對沒有保險的人提供在其經濟能力範圍以內的選擇，以及緩解醫療保健系統給美國家庭、企業和政府帶來的開支增長；整個計劃必須投放大量金錢。奧巴馬亦承認，醫療改革在第一個10年內，預計耗資9000億美元（約7萬億港元），支持改革的諾貝爾經濟學獎得獎人克魯明引述英聯邦基金贊助的研究顯示，單在2010 年實行奧巴馬競選時提出的醫保承諾就要1040億美元，連克魯明也承認「這不是一個小數目」。
10年耗資7萬億 共和黨批大花筒
大刀闊斧的改變是其來有自，這也是共和黨人把醫療保健改革升高到美國是姓社姓資的爭論。批評者嘗言，有兩樣東西是民主黨的「專利」，一是參與和發動戰爭，從一戰到二戰到韓戰越戰，民主黨都走在最前；其二便是醫療保健。1947年，杜魯門總統提出類似計劃；另一次是1993年克林頓上台後，第一夫人希拉里掛帥推動的醫療改革，接下來便是奧巴馬這次。美國民主黨內的左派對改革醫療保健夢魂縈牽，是他們的政治定位使然，並非是右派攻訐的「社會主義化」，不過在美國這個強調巿場機制的國家，要政府大力介入而私營企業角色後退是逆其道而行。事實上，民主黨推動的醫療保健改革是每戰必敗，杜魯門的計劃在美國醫療協會的大力反對下胎死腹中，希拉里則是強行推動，結果是遭國會一手掀翻。奧巴馬鑑於這兩次失敗歷史，這次直接向全民和國會議員訴求，乘覑經濟不景推出，希望直搗黃龍。
奧巴馬的改革會否成功仍是言之尚早，但他這次相比希拉里那次柔性得多的大計一旦過關，至低限度可以改變美國醫療保健現時的一些面貌﹕美國的醫療保險其實是一個發爛生蟲的蘋果，未能全然起覑人們期待的作用——保險公司千方百計避免賠償，克魯明舉出例子，指保險公司盡量不接受可能需要治療的人士投保，包括一個身體健康的婦女不獲受保，原因是她在失戀後曾看過心理醫生。
這就觸及目前美國醫療保健被指出現問題的核心，保險公司為了避免索償，把相當部分的保費收入用在承保方面，每一美元只留下七毛錢用在醫療開支方面。奧巴馬的改革計劃，除加大政府在醫療保健的角色，更促進了保險公司自我改革。最新的情况，保險公司終於感受到醫療保健改革的壓力，開始自我調整，準備提出連串宣傳攻勢，開出更好的條件供消費者選擇。
奧巴馬上台不足一年即推動醫療保健改革，政治背景是希望藉覑民望高漲快速到位，他另一張王牌是民主黨控制國會參眾兩院，起碼到明年11月中期選舉前，國會仍是民主黨天下。關鍵中的關鍵，是民主黨在參議院擁有60票，按照議事規則，這60票可以確保民主黨政府提出的任何議案順利獲通過，共和黨礙於規則，不能以無限制辯論（filibuster）阻礙議案表決。
控制國會兩院 奧巴馬借勢推
然而，奧巴馬的民意牌有其局限，民主黨民望下挫便會影響改革大計推行，因此奧巴馬推動向全民訴求戰略，顯見要借助這股東風乘勢而上。但美國保險業也不是傻瓜，奧巴馬的全盤方案還未出來保險業就自掃門庭，除污去垢，要與政府爭奪消費者。因此，就算奧巴馬的大計不獲通過，但由此引發的美國醫療保健系統自我調整，其實也是一項德政。
美國的經驗對香港來說十分寶貴，增加私營份額或許是解決香港目下沉重公共醫療開支的出路，未來醫療融資的討論及制訂，必須汲取美國醫療保健私營化當中的失敗經驗，反覆討論，才能實現向全體市民提供醫療安全網的目標。
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美國和日本醫療制度千瘡百孔，問題也是出在制度之上。要牟利團體減少牟利，是違反他們的本能，一定得花大量的人力物力才能扭轉，並不可行。像香港那樣大部分醫療開始丟給政府解決，卻會導致醫療費用不斷增加，因為醫院知道政府會受民間壓力幫他們「埋單」，而市民也會不斷要求政府增加醫療資源……
所以解決醫療系統質素和成本問題有兩個大要求：
1. 負責付錢給醫院的團體不能是牟利的，其帳單要完全公開
2. 負責付錢給醫院的團體不能只有政府，而這些團體應該要有監察醫療質素的能力和權力，而他們會公開調查報告，並優先付費給有質素的醫院營運團體 |
